الأمراض الجلدية وعلاجها
د. ماجد عيسى
الجفاف (Xerosis):
جفاف الجلد هو الشكل أكثر شيوعاً للتحرشف الدقيق المشاهد بصورة خاصة بين الأطفال والمسنين يترافق عادة بحكة خفيفة أو شديدة ويشتد بعوامل بيئية مثل التعرض للشمس. قد يسبب الجفاف في المسنين ضمور الجلد.
المعالجة:
يجب القيام بكل جهد لجعل الجلد رطباً وبالتالي يجب تجنب المنظفات والعوامل الأخرى التي تزيل الشحم من الجلد. يجب أن تكون الحمامات فاترة بدلاً من حارة ويجب أن يستعمل الصابون باقتصاد. في الأقاليم الباردة يجب ارتداء ألبسة كافية وفي البيوت
المدفأة مركزياً. يجب بذل الجهود لجعل الهواء رطباً.
المطريات مثل الرهيمات المائية والمراهم المستحلبة يجب استعمالها مرة أو مرتين يومياً على الجلد المصاب بالحالات الشديدة. بالإضافة إلى المادة الحالة للطبقة القرنية مثل 1-5% حمض الصفصاف أو 5% من حمض اللبن يمكن أن تساعد. حمض
الصفصاف يجب استعماله بكمية ضئيلة بالأطفال بسبب اختطار التسمم الجهازي بحمض الصفصاف.
المعالجة بالأطباق Occlusion باستعمال محلول مائي 60% لبروبيلين غليكول قد تكون فعالة في الحالات التي لا تستجيب حيث تسمح الظروف. إلا أنها لا يمكن استعمالها في أقاليم دافئة أو حارة لأنها قد تسبب مشاكل في تنظيم الحرارة وتزيد من اختطار
أنتان ثانوي. رهيم مائي يحتوي على 10% بولة التي لها تأثير مرطب حالة للطبقة القرنية وخصائص مضادة للتفتل (مضاد للانقسام) قد تكون أكثر فعالية من المراهم المطرية أحياناً يضاف كلور الصوديوم محلول 0.9% بزيادة التأثير المرطب. حموض
ألفا هيدروكسي مثل حمض البيروفي وحمض الغليكولي بتراكيز 0.5-2% أدخلت حديثاً وتبدو مفيدة بصورة خاصة بمرض الجفاف.
إعطاء مركبات الريتنويد موضعياً أو جهازياً قد يكون لها قيمة في أشكال نادرة معينة من مرض الأكثمية يكون هناك فرط التقرن الذي يسببه فرط التكاثر أكثر ما هو توسف معيب إلا أن التحسن المحدث بالمعالجة قد لا يستمر بعد التوقف عن الدواء وقد تكون
المعالجة طويلة الأمد ضرورية.
الأمراض الحطاطية الوسفية Papulosquamous Diseases
الحزاز المسطح Lichen Plans
هو بزوغ جلدي حكي حطاطي مزمن يحصل بصورة نموذجية في أوسط العمر وآخره في بعض البلدان المدارية حيث يصاب 2% من السكان بهذا المرض قد يكون أكثر شيوعاً بالأطفال وفي بعض الحالات المرتبطة بالتعرض للشمس. أحياناً يحرض المرض
بالأدوية بما فيها الكلوروكوين -ستريتومايسين- أميفينازول- كوينيدين وأملاح الذهب إلا أنه ليس هنالك سبب واضح.
تبدو الآفات كحطاطات مبسطة الذروة ومضلعة وبراقة في مرضى ذوي بشرة فاتحة تكون ملونة باللون البنفسجي وفي المرضى ذوي البشرة الأغمق تكون ملونة بالرمادي أو البني الغامق. وقد تحصل في أي مكان إلا أنها بصورة شائعة توجد على السطوح
المثنية من الرسغين والمنطقة القطنية، الأعضاء التناسلية وأسفل الساقين. الآفات الأقدم بصورة خاصة على الساقين تكون أكثر سماكة وقد يكون لها حراشف أكثر. الإلتئام الذي قد لا يحصل بسنوات عديدة غالباً ما يترك الجلد مصبوغاً بعمق. الأغشية المخاطية
في جوف الفم قد تكون أيضاً مكتنفة وعندما تحصل تقرحات بكون من المهم استبعاد احتمال خباثة فموية.
التدبير العلاجي:
غالباً ما تكون الحالة خفيفة وقد لا تحتاج معالجة أو فقط استعمال ستيروئيدات قشرية موضعية ذات فعالية منخفضة. الآفات الضخامية تعالجة بصورة أفضل بستيروئيدات قشرية موضعية تحت ضمادات إطباقية إلا أن المعالجة بستيروئيدات قشرية فموية مثل
البريدنيزولون قد يكون لها حاجة عندما تكون مناطق واسعة من الجلد أو الأغشية المخاطية مكتنفة، مركبات ريتينويد أيضاً مطالبة لتكون مفيدة إلا أن الجرعات الكبيرة المتطلبة تكون سامة بصورة كامنة والمشتقات الاكثر فعالية مثل أيزتريتونوين – تريتينوين
واتريتينات ثبت كونها ماسخة.
النخالية الوردية Pityriasis Rosea
النخالية الوردية: هي التهاب جلدي محدود ذاتياً شائع ربما يكون فيروسي المنشأ. يتميز بمظهر آفة متفلسة حمامية حلقي (لطخة نذيرة) على الجذع، الرقبة، والطرف العلوي. وبمناسبات نادرة قد يسبق هذه الآفة نائبة وعكة بادرية Prodromal، صداع وألم
حلق. خلال أيام قليلة يصبح طفح متناظر، غالباً ما يصعب تمييزه عن الزهري الثانوي (حكي خفيف) عادة على الظهر. يستمر الطفح عادة لمدة 6 أسابيع، رغم أنه قد يبقى لفترة تصل إلى 12 أسبوعاً. وفي أفراد جلدهم قاتم اللون قد تصبح تغيرات فرط
الصباغ بعد الالتهاب دائمة.
التدبير العلاجي:
المعالجة النوعية ليست متوفرة ولا ضرورية. إذا كان هنالك شك بالتشخيص، يجب إجراء اختبار مصلي لإستبعاد احتمال الداء الزهري. وقد يساعد الاستعمال الموضعي لدهون كالامين أو 1% هيدروكورتيزون اسيتات لتفريج الحكة. وقد يكون التعرض للشمس
أو الاشعة فوق البنفسجية مفيداً أيضاً.
الصدفية Psoriasis
الصدفية التي تصيب الناس من كافة الأعمار في كل بلد هي واحدة من أكثر الجلادات المزمنة شيوعاً في البلدان المتطورة ويقدر عدد الإصابات بنسبة 2% من السكان في الولايات المتحدة الأمريكية وشمال أوربا. هنالك اختلافات كبيرة محلية في انتشارها
سبق أن عزيت لعوامل وراثية، مناخية، تغذوية وبيئية. مختلف الحوادف البيولوجية قد تحدث تعابيرها، بما في ذلك ما هو ناجم عن العقديات أو العداوي الفيروسية، أزمة عاطفية أو حمل. هنالك حالات أخرى كما يبدو لها علاقة باستعمال أدوية معينةتتضمن
الليثيوم، كلوروكوين وضواد مستقبلات بيتا الأدرينالية. تتميز الصدفية الشائعة، شكل المرض الأكثر شيوعاً بلويحات متفلسة حماموية متفاوتة الحجم. تحصل هذه اللويحات عادة في فروة الرأس والسطوح الباسطة للأطراف ولكن قد يكون الجذع أيضاً مكتنفاً.
كثيراً ما يشاهد توهد، زيادة سماكة وتلون بالأصفر في الأظافر. عندما تكون الآفات واسعة الانتشار، قد تحصل حرشفة تقشرية للجلد معروفة كصدفية حمامية جلدية (احمرار) على السطح بأكمله حوالي 5-10% من المرضى، يتطور لديهم التهاب
مفصل التهابي في اليدين والقدمين، وأحياناً يكون مترافقاً بالتهاب الفقار المقسط (Spondylitis
Ankylosing). آفات أكزيمية صدفية الشكل مع التهاب جلد شحمي شديد ومتلازمة رايتر شديدة غالباً ما تشاهد في مرضى الإيدز HIV.
الصدفية القطروية:
تحصل بصورة رئيسية في الأطفال، غالباً ما تحصل بعدوى العقديات. إلا أنها قد تحصل أيضاً خلال سورة (تردي) الصدفية الشائعة. تتميز بالظهور المفاجئ لآفات أصغر ولكنها واسعة الانتشار. تزول الحالة أحياناً بصورة تلقائية إلا أنها
عادة تتحول إلى صدفية شائعة.
التدبير العلاجي:
تستعمل توجهات عديدة للمعالجات لكل منها ميزات ومساوئ إلا أن أي من الطرق المتوفرة حالياً لم يتبين أنها فعالة في منع النكس.
المعالجة الموضعية:
الصدفية الشائعية المتوضعة يمكن إزالتها بصورة متواترة. وأحياناً لأشهر عديدة بالاستعمال اليومي لمرهم ديثرانول لمدة 2-4 أسابيع. يجب استعمال مرهم بتركزي منخفض (1%) بصورة بدئية ثم يمكن فيما بعد استعمال تراكيز أعلى شريطة أن لا تسبب
تخرشاً أو حرقة. هنالك طريقة (تماس قصير) يغسل فيها كل تطبيق خلال 10-20 دقيقة. تسبب تخريشاً أو دون تخريش أو تلون للجلد السوي. وهي مفيدة بصورة خاصة للتدبير العلاجي لمرضى العيادات الخارجية.
رغم وجود اختطار التهاب ملتحمة شديد، إذا دخل ديثرانول بصورة عرضية للعين يجب استعمال ديترانول فقط تحت إشراف طبيب مدرب على استعماله.
قطران الفحم فعال أيضاً في معالجة الصدفية. رائحته، صباغه، وخواصه المخرشة تنقص عندما نستعمل منتجاته المكررة (المنقاة) في مستحضرات على أساس الرهيم. تحتوي بعض المستحضرات أيضاً حمض الصفصاف كحال للطبقة القرنية. غالباً ما يعطي
نتائج جيدة عندما تجمع تطبيقاته اليومية أو حمامات القطران مع التعرض للأشعة فوق البنفسجية أو التعرض لأشعة الشمس.
تستعمل الستيروئيدات القشرية الموضعية بصورة واسعة لمعالجة قصيرة الأمد لداء الصدفية الخفيف أو المتوسط إلا أنه عندما تعالج مناطق واسعة من سطح الجسم في داء الصدفية Etythrodermic يمكنها أن تحرض تخميد أدرينالي جهازي. إضافة لذلك،
النكس كثيراً ما يحصل بعد سحب المعالجة وهذا قد يؤدي إلى زيادة تشكل شكل للمرض غير ثابت.
تبين حديثاً أن كالسيبوتريول (Calcipotriol) المطبق موضعياً (مضاهئ لفتيامين د3) يعزز تمايز الخلايا الكيراتينية وهو فعال يبدو أن هذا الدواء مقبول جداً من قبل المريض إلا أنه مكلف جداً.
المعالجة المجموعية:
مرضى الصدفية القطروية (Guttate) المحدثة بالعدوى بالمكورات العقدية يتطلبون معالجة بالمضادات الحيوية الفموية. يوجد عدة خيارات للمعالجة المجموعية لمرضى الصدفة الشائعة (Vulgaris) غير المستجيبين للمعالجة الموضعية. وهذه تكتنف
استعمال أدوية مثل مضادات المستقلبات، مخمدات مناعية، اسيكلوسبورين، مركبات ريتينويد فموية أو ميثوكزاسالين Methoxasalen، (مقترنة بالتعرض للإشعاع بالأشعة فوق البنفسجية وهي مكلفة ولها تأثيرات جانبية خطيرة كامنة وتتطلب مناطرة
المرضى عن كثب. يجب إعطاء هذه الأشكال من المعالجة فقط من قبل أخصائي بالأمراض الجلدية في تسهيلات صحية ثانوية أو ثالثية ينصح أيضاً عند إطالة أمد المعالجة تغيير التدابير من وقت لآخر لإنقاص اختطار السمية التراكمية.
يجب عدم استعمال المجموعية بالستيروئيدات القشرية بسبب اختطار الترديات الشديدة عند الانسحاب.
التفاعلات الجلدية للأدوية Cutaneous reactions to drugs
من الصعب تحديد وقوع تفاعلات جلدية للأدوية، إلا أنه مع زيادة الاستعمال المتعدد للأدوية من المرجح أن حدوث تفاعلات للأدوية سوف يزداد أيضاً، وبالتالي عند فحص مرضى الأمراض الجلدية، من المهم الأخذ بعين الاعتبار لاحتمال أن يكون لدى
المريض طفح جلدي.
قد تعقب البزوغات الجلدية استعمال الأدوية موضعياً أو مجموعياً يجب اعتبار حصول تفاعل لدواء يستعمل موضعياً كلما كان هنالك تردي فجائي لتفاعل جلدي في الوقت الذي يجب فيه أن يتحسن المريض.
ومن المهم إدراك أن البزوغات الجلدية يمكن أن تسببها أدوية جلدية، تكون عادة ذات قيمة في معالجة التهاب الجلد كما هو الحال في الهيدروكورتيزون، يمكن أن تحصل التفاعلات أيضاً لمضادات هيستامين مطبقة موضعياً، يمكن أن تكون البزوغات الناجمة
عن الأدوية الموضعية من طبيعة أرجية أوتنتج عن تفاعل مخرش رئيسي.
معظم التفاعلات الجلدية للأدوية تعقب استعمال أدوية أعطيت مجموعياً (جهازياً) وهنا قد يكون نمط التفاعل متوضعاً في الجلد أو يكتنف مختلف أجهزة الأعضاء. الآلية المستبطنة لتفاعل جلدي لدواء قد يكتنف الجهاز المناعي إلا أنه من الأكثر ترجيحاً بكثير
أنه سوف يكون غير مناعي. قد تتضمن الآليات غير المناعية سمية مباشرة، عدم تحمل استجابات دوائية، استجابات ذاتية التحسس، تغيرات استقلابية وتداخلات دوائية وفي كثير من الحالات لا تحدد الآلية أبداً الآفات المرفقة لبزوغات دوائية تكون متقلبة
بطبيعتها ويمكن أن تمتد من مجرد طفح حمامي الأنسجة المتموتة الجلدية السمية، قد تكون الأغشية المخاطية مكتنفة أو غير مكتنفة. البزوغات الدوائية التسممية الضوئية شائعة.
قد تشاهد أنماط تفاعل نوعية مثل عدي الشكل أو تفاعل دواء مشابه لحزاز مسطح (Like panus lichen).
ليست الفحوص المخبرية مفيدة في الأغلبية الواسعة للحالات ويكون المفتاح للتشخيص الإدراك بأن الجواء قد يسبب نمط التفاعل، مضادات الاختلاج، أدوية معالجة الأمراض النفسية، مسكنات الألم، مضادات الجراثيم، الأدوية المضادة للورم، والمدرات البولية
هي بين الأدوية المذكورة بصورة متواترة كأسباب للتفاعلات الضارة، تحتوي النصوص القياسية المتعلقة بطب الجلد على قوائم لأدوية الأكثر ترجيحاً في أحداث أنماط تفاعل معينة.
الأمراض الصباغية Pigmentary disorders
البهاق:
البهاق الذي يتميز بمناطق الاضطرابات الصباغية، إزالة الصباغ حدودها متميزة بوضوح، يحصل في حوالي 1% في معظم الفئات العرقية. الآفات التي تنمو تدريجياً والتي نادراً ما تنصرف قد تكون وحيدة أو متعددة وتتوزع عشوائياً (بهاق شائع) أو
محيطياً، قد ينجم ضياع الميلانين عن آلية متعلقة بالمناعة الذاتية لأن كثيراً من المصابين لديهم أيضاً اضطرابات مناعية ذاتية أخرى مثل الثعلبة البقعية (Areata alopecia)، مرض أديسون أو التصلب المجموعي، يمكن أن يسبب حالات أخرى من
البهاق التعرض لمركبات فينولية.
التدبير العلاجي:
قد تساعد مواد تجميل التمويه بعض المرضى ليصبحوا مندمجين اجتماعياً، التعرض لإشعاع بالأشعة فوق البنفسجية بعد معالجة مسبقة فموية أو موضعية بمركب (Methoxsalen) قد يحرض درجة صغيرة من التصبغ إلا أنه ذا الشكل من المعالجة يجب
إعطاؤها من قبل أخصائي بأمراض الجلد مدرب صورة خاصة. الحماية بفعل الضوء قد تكون هامة لتجنب الحرق الشمسي في مناطق زوال الصباغ.
الكلف:
الكلف الذي يتميز بالتنمية التدريجية لبقع سمراء فاتحة متناظرة موزعة بشكل فراشة على الأنف، الخدين والجبين وتحصل بصورة نمطية في أناس جلدهم قاتم اللون. غالباً ما تظهر خلال الحمل في نساء يعشن في منخ مشمس ولكن أكثر ما يشاهد في نساء
يتناولن موانع حمل فموية، يزول كلف الحمل عادة بعد الولادة بأشهر قليلة ولكن خلافاً لذلك تكون الهدأة نادرة.
التدبير العلاجي:
يجب نصح النساء غير الحوامل حول توريط استعمال موانع الحمل الفموية حاجبات الأشعة الشمسية المحتوية على بارا أمينوبنزويك أسيد أو مركبات بنزوفينون قد تخفف الحالة شريطة أن يكون لها عامل وقاية شمسية يقدر على الأقل بـ 15 المستحضرات
الموضعية المحتوية على كالامبين، أوكسيد الزنك، ثاني أوكسيد التيتانيوم أو مكونات أخرى تعكس الضوء الحادث (معترضات الشمس الفيزيائي يمكن أن يوفر أيضاً حماية مفيدة عند تطبيقها بعناية.
استعملت رهيمات التبييض المحتوية على هيدروكينون ببعض النجاح، إلا أنها قد تنتج نقص تصبغ مبقع مستديم.
البرص (البهق):
البرص هو اضطراب وراثي صبغي جسدي متنحي يتميز بغياب الصباغ في الجلد، الشعر والعينين ناجم عن غياب أو وجود عيب في تيروسيناز، أنزيم يخفز أكسدة التيروسين وهو طليعة الميلانين يترافق بالابؤرية، رهاب ضوئي، رأرأة Nystagmus
وأحياناً تعطل فكري مرضي لديهم اختطار تخرب الجلد بأشعة الشمس وعادة ينمو لديهم سرطانات جلدية في مرحلة مبكرة.
التدابير العلاجية:
لا يوجد معالجة فعالة غير التجنب الكلي لأشعة الشمس المباشرة منذ الطفولة المبكرة.
آفات محتملة الخباثة وأورام خبيثة Premalignant Lesions and malignant tumours
تعرض الجلد لأشعة الشمس مفيد إذا كان معتدلاً لأن الأشعة فوق البنفسيجة حياتية لتشكل الفيتامين D وبالتالي لنمو هيكلي كافي إلا أن التعرض المفرط ينطوي على مخاطرة بصورة خاصة في أفراد بشرتهم فاتحة يحصلون على اللون الأسمر بطريقة سيئة وفي
مرضى لديهم حساسية ضوئية يوجد أيضاً دليل بأن الأشعة البنفسجية تقص الاستجابات المناعية للجلد.
الأذية الضوئية تكون واضحة أولاً على شكل حروق شمسية حادة وعلى المدى الطويل يسبب هرم الجلد والتعرض المفرط لأشعة الشمس أيضاً يعرض إلى آفات جلدية خبيثة وقبل الخبيثة تتضمن تقرن الجلد مع تغيرات كيميائية. ووجود خلايا حرشفية وسرطان
خلية قاعدية وورم Melanoma.
حصول حالات خبيثة وقبل الخبيثة يحصل بنسبة عالية بصورة خاصة بين الأفراد الذين يملكون بشرة فاتحة ويعيشون في مناخ شمسي حار وفي الأفراد ذوي البشرة السمراء ومصابين بالبهاق أو البرص.
كثير من الحالات يمكن منع حصولها بإقناع الأهل والأفراد بصورة مباشرة باختطار أهمية تجنب حروق الشمس، وإنقاص التعرض للأشعة الشمسية.
الحماية الضوئية في الأطفال لها أولوية في كافة أنحاء العالم ويجب بذل كل جهد لتأسيس مناهج ثقافية حول الحماية من الشمس في عمر مبكر جداً. استعمال ألبسة واقية (ألياف منسوجة بصورة كثيفة، قبعات واسعة الأطراف، قفازات طويلة) تكون فعالة
بصورة كبيرة.
عندما تون هذه مقبولة فمن المهم تشجيع استعمال منتظم للمنتجات الواقية الشمسية التي لها معدل f.p.s يساوي 15 يجب أن يتفهم الناس أن الغلاف الجوي له تأثير ترشيحي للأشعة فوق البنفسجية ولذا يجب التجنب للتعرض للشمس في منتصف اليوم عندما
تكون الشمس أكثر ما تكون عمودية والضوء يمر عبر الغلاف الجوي.
التقران السافح: Actinic keratosis
آفات التقران السافح تكون متوزعة بصورة رئيسية على المناطق المتعرضة للشمس. النمو المتقرن الذي غالباً ما يكون مغطى بحراشف بنية فاتحة، وتكون عادة عديمة الأعراض إلا أنها يمكن أن تكون مشوهة.
المعالجة:
تستجيب الآفات للكي والجراحة البردية أو التطبيق الموضعي لفلورويوراسيل لفترة 3 أسابيع، المطريات التي ترخي النمو المتقرن قد توفر بعض التفريج للناس الذين لديهم آفات كثيرة
سرطان الخلية القاعدية والخلية الحرشفية:
سرطانات الخلية القاعدية شائعة جداً، الآفات قد تكون عقدية مصطبغة سحطية أو ارتشاحية. الأكثرية العظظي لهذه الآفات تحصل في مناطق معرضة للشمس والتعرض للأشعة فوق البنفسجية يعزر نموها. سرطانات الخليفة الحرشفية قد تكون متوضعة أو
تكون متغيرة مع اكتناف العقد اللمفية الآفات تكون حمامية، لويحات مفرطة التقرن تكون هوامشها محددة بوصوح عن النسيج المحيط بها.
المعالجة:
يجب معالجة سرطان الخلية القاعدية بالاستئصال أو الكشط أو الجراحة الكهربائية أو المعالجة بالأشعة، بينما سرطانات الخلية الحرشفية يجب معالجتها بالاستئصال، سرطانات الخلية القاعدية غير المحددة والخلية الحرشفية أو الآفات الراجعة قد تتطلب قطع
جراحي شامل أو تقنيات جراحية أخرى متخصصة تتطلب أخصائيين مدربين بكفاءة عالية.
ورم ميلانين (ميلانوم) خبيث:
ينتج الورم الميلانيني عن تغيرات خبيثة بالخلية الميلانينية وهي أكثر الأشكال المميتة لسرطان الجلد، إلا أنه بالتشخيص المبكر المناسب والاستئصال الكافي للآفات يمكن معالجة معظم حالات الميلانوم دون عواقب على المدى الطويل. معظم حالات الميلانيوم
تنمو من مجموعة خلايا ميلانينية سوية في الجلد إلا أن 30-41% منها تنشأ من ورم لحمي موجود سابقاً.
الإشارات بأن تغيرات خبيثة قد تحصل (رغم أنها ليست تكهنية بحد ذاتها) تكتنف تغير سريع بالحجم، تعير باللون (مع أو بدون انتشار للصباغ للجلد المجاور)، التهاب الجلد المحيط ونزف أو تقرح الآفات المنصبغة.
قد تلون الآفات المبكرة مسطحة وتبدو كنمش غير اعتيادي، اللون غير المتجانس مع مناطق تكون قاتم متباينة مع مناطق فاتحة اللون هذا التفاوت باللون هو بصورة خاصة مؤشر هام للمرض.
المعالجة:
الآفات المشتبه بها والتي تكون صغيرة الحجم (بقطر 6 ملم أو أقل) يجب استئصالها بحافة بدئية (3-4 ملم)، إذا كانت الآفات كبيرة جداً ويصعب استئصالها يجب أخذ خزعات للفحص النسيجي يجب تحديد عمق الآفة إن أمكن لأن ذلك هام لتقرير ما إذا كان
يتطلب جراحة إضافية وأساسية في التكهن بعاقبة المرض.
إعادة استئصال حواف الجلد السوي بين 1-2 سم بالعرض حول الورم الأصلي يمكن إجراؤه حسب عمق الغزو الموجود بالفحص النسيجي.
عمق الفزو في الجلد هو أيضاً عامل مهم في تحديد قدرة الآفة لإنتقال الخباثة إلى مواضع بعيدة.
يتبع